MODULO DI ISCRIZIONE

 

La domanda di iscrizione può essere perfezionata compilando il seguente modulo d'iscrizione:

- dopo aver compilato il modulo, si riceverà mediante e-mail (o telefonicamente) l'esito dell'iscrizione. Inviare, via fax al n. 067096494 la ricevuta attestante il pagamento  della quota associativa annua sul c/c 84848.71 (ABI 01030 – CAB 03212) (ABI - CAB ) intestato ad Associazione RES Ricerca Educazione Scienza presso Monte dei Paschi di Siena Ag.12 - via di S. Giovanni in Laterano, 9 – 00184 Roma.
 

Al Consiglio di Presidenza
Associazione RES Ricerca Educazione Scienza

Via Marco Aurelio, 37
00184 - Roma (Italia)
 

Il sottoscritto


Dati anagrafici e di reperibilità Nome : (*)
Cognome : (*) Sesso : (*)
Codice fiscale: (*)
Data di nascita :   (*) - Usare il formato dd/mm/yyyy - esempio 27/04/1960
Luogo di nascita : (*)
Nazionalità: (*) 
Indirizzo : (*)
Citta' : (*)
C.A.P. :
Recapito telefonico : (*)
Fax :
E-mail:  (*)

Tipologia di associazione:  SOCIO ORDINARIO (20€/anno - 10€/anno per studenti e pensionati)   
                                  
                                   SOCIO SOSTENITORE (50€/anno per almeno due anni)

                                   SOCIO BENEMERITO (100€/anno)

Il sotttoscritto selezionando la seguente casella dichiara di aver letto e di accettare l’Informativa ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 "Codice in materia di protezione dei dati personali"

chiede

di essere iscritto all'Associazione RES Ricerca Educazione Scienza

 

ATTENZIONE: i campi contrassegnati con (*) devono obbligatoriamente essere compilati

Si precisa che la compilazione e l'invio del modulo è da ritenersi a tutti gli effetti accettazione implicita da parte del compilatore stesso in ottemperanza al Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n.196 sulla tutela dei dati personali.